טרשת עורקים גורמת לרוב המכריע של התקפי הלב. דווקא נגעים טרשתיים שאינם חסימתיים ולכן אינם גורמים לסמפטומים, הם אלה הגורמים לרוב התקפי הלב (נגעים החוסמים 40% עד 60% מקוטר העורק הכלילי). נהוג לכנות נגעים טרשתי כזה ״רובד טרשתי לא יציב״.
אדם עם הצרות טרשתית של 40-60% בעורק כלילי לא יחוש כל סימפטומים- גם אם יעסוק בספורט. אדם כזה יחשב בריא לחלוטין.
התקף לב מתרחש כאשר עורק כלילי נחסם לפתע. הדבר קורה כאשר על גבי הנגע הטרשתי נוצר קריש דם. אם הנגע הטרשתי חסם 40% מקוטר העורק, קריש הדם ברגע שיופיע יחסום תוך שניות את 60% נותרים והעורק יחסם לחלוטין.
לכן ניתן להבין כיצד אדם "בריא לחלוטין" ואפילו ספורטאי, לוקה יום בהיר אחד בהתקף לב.
מרבים לשאול אותי האם לא ניתן לאתר נגעים טרשתיים כאלה שאינם גורמים לסימפטומים, במטרה למנוע התקף לב (אוטם שריר הלב).
התשובה היא: כן, ניתן לאבחן נגעים של טרשת עורקים בשלב "הצעיר" יותר שלהם כלומר כאשר אינם גורמים להיצרות משמעותית של קוטר העורק. ניתן לאבחן טרשת בשלב זה על ידי צנתור כלילי או על ידי בדיקת CT של עורקי הלב (צנתור וירטואלי).
בדיקות מאמץ ומיפוי לב לא מאתרות טרשת שאינה חסימתית, הן מאתרות טרשת שגורמת להפרעה באספקת דם ללב, כלומר כאשר ההיצרות חוסמת 70% ומעלה מקוטר העורק. הצירויות כאלה מהוות סיבה לצנתור במטרה לטפל בהן (להרחיבן עם בלון ותומכן או ניתוח מעקפים). הצירויות כאלה גורמות במקרים רבים לסימפטומים (תעוקה –אנגינה פקטוריס).
אדם שעובר מיפוי לב והתוצאה תקינה- ניתן בוודאות גבוהה לומר שאינו סובל מטרשת חסימתית, לכן אין סיבה להפנותו לצינתור, אך לא ניתן לשלול קיומה של טרשת שאינה חסימתית, כלומר נגעים טרשתיים החוסמים עד 60% מקוטר העורק הכלילי. נגעים כאלה כאמור הם ״רובדים טרשתיים לא יציבים״ העלולים לגרום התקף לב.
השאלה היא האם כדאי לשלוח אדם כזה לצנתור וירטואלי כדי לשלול קיומה של טרשת שאינה חסימתית? כלומר האם להשתמש בצנתור וירטואלי כבבדיקת סקר לנוכחות טרשת?
התשובה היא לא! ויש לפחות שתי סיבות:
גם אם נאבחן טרשת שאינה חסימתית בעורק כלילי של נבדקים, אבחנה לא תשפיע על הטיפול בהם: הטיפול יהיה איזון כל גורמי הסיכון. כלומר הימנעות מעישון, איזון לחץ דם וסכרת, הורדת כולסטרול לדרגה הרצויה שמירה על משקל תקין ופעילות גופנית. המלצות אלה תקפות לגבי כל אדם עם גורמי סיכון גם אם לא עבר צנתור וירטואלי, וגם כאשר לא ידוע אם קיימת טרשת לא חסימתית אם לאו.
בדיקת ה CT מצריכה שימוש בקרינת רנטגן ובחומר ניגוד על בסיס יוד. כלומר יש סכנה, נמוכה מאד אמנם, לסיבוכים. השימוש בבדיקה זו כבבדיקת סקר – כאשר הסיכוי לאתר מחלה קטן- לא מצדיק את הסיכון האפשרי. בדיקות סקר יעילות הן בדרך כלל בדיקות פשוטות שאינן מצריכות ציוד משוכלל.
לאחרונה פורסמו תוצאות מחקר שבדק שימוש בצנתור וירטואלי כבדיקת סקר:
המחקר המכונה FACTOR-64 ופורסם בכתב העת הרפואי JAMA- בדק האם צנתור וירטואלי יביא להפחתת הסיכון להתקף לב בחולים סוכרתיים ללא מחלה כלילית ידועה.
ההשערה הייתה שאבחון טרשת לא חסימתית בחלק מהחולים תוביל לטיפול קפדני יותר בגורמי הסיכון ולהורדת שעור סיבוכי הטרשת- התקף לב, אירוע מוחי, תמותה, ואשפוזים בשל אי ספיקת לב.
המחקר כלל 900 חולי סכרת, שחולקו אקראית לשתי קבוצות: 452 חולים עברו בדיקת CT של העורקים הכלילים כלומר צנתור וירטואלי, ו 488 חולים בקבוצת ביקורת. הצנתור הווירטואלי איתר טרשת לא חסימתית ב 20% הנבדקים, אולם התוצאות הראו שוויון בין שתי הקבוצות מבחינת כל סיבוכי הטרשת שנבדקו. כלומר בדיקת ה CT הכלילי כבדיקת סקר לא הועילה בהורדת שעור סיבוכי הטרשת.
תוצאה זו הייתה צפויה כיון שכאמור יש צורך לטפל בכל גורמי הסיכון הקיימים גם אם לא יודעים האם יש או אין טרשת לא חסימתית בעורקים הכלילים. לדוגמא אם נבדק אצלי אדם מעשן עם לחץ דם גבוה, אמליץ לו להפסיק לעשן ולטפל בלחץ הדם. ההמלצה הזו תקפה גם אם יעבור צנתור וירטואלי אשר ישלול טרשת עורקים. לכן בדיקת הדמיה זו לא תשנה את ההמלצה יהיו ממצאיה אשר יהיו.
אם זהו ביקורך הראשון במרפאה נא להביא במידה ויש:
מבטחי מכבי יכולים לקבוע תור דרך מוקד מכבי ללא הפסקה: 3555* או 1700-50-53-53 או דרך מכבי באינטרנט
תגובות 13
מבין את הרציונאל למה לא לעשות כאשר יש הרבה גורמי סיכון. נותרה לי שאלה, האם לא מומלץ גם כאשר יש גורם סיכון אחד לא ברור ועל סמך הבדיקה ניתן לחסוך לפציינט לקחת תרופה עם תפועות לוואי. לדוגמא:
פציינט עם LDL-C מעל 200 במקביל לטריג מתחת ל 100 ו HDL גבוה. מצד אחד של המשוואה LDL מצד שני יחס טריג HDL טוב. במידה ואותו פציינט גם בריא, במשקל תקין, עם לחץ דם תקין ומדדי דלקתיות נמוכים. ועדיין יקבל המלצה לקחת סטטינים. במקרה כזה לדעתי יש לצינטור וירטואלי ערך גבוה מאחר ואם ישלול תהליך טרשתי יאפשר לפציינט לא לקחת סטטינים ולהימנע מתופעות הלוואי שלהם.
אדם עם LDL 200 צפוי לפתח טרשת עורקים. אם נבצע צנתור וירטואלי בנקודת זמן מסויימת והבדיקה תראה שאין טרשת מה יבטיח שבתוך מספר שנים תופיע טרשת שתלך ותחמיר? הדבר דומה לרכב שחסרה לו חצי כמות שמן מנוע, ובעליו לוקח את הרכב לבדיקה שמגלה שמנוע תקין לפיכך מחליט בעל הרכב להמשיך כך - כי אם המנוע תקין אין צורך למלא שמן.
אדם עם LDL 200 וללא טרשת שמקבל המלצה לקחת סטטין- זו רפואה מונעת במיטבה. לצערי רוב האנשים עם ערכי LDL כאלה מתחילים לקחת סטטין רק לאחר התקף לב צנתור או ניתוח מעקפים.
שלום רב , האם ייתכן כי בדיקת מאמץ ומיפויי לב עשויים לא לגלות חסימה של 70% ומעלה ?
אין בדיקה מדוייקת ב 100% לכל בדיקה יש אחוז טעות מסויים. כך שגם בדיקת מאמץ וגם מיפוי לב עלולים לא לגלות הצרות של 70% ומעלה. כמובן שזה במיעוט המקרים במיוחד לגבי מיפוי שהוא מדייק הרבה יותר מבדיקת מאמץ.
ואחדד - אם אכן קיימת הצרות טרשתית של 40-60%, האם פעילות ספורט אינטנסיבית (תחרותית), מגדילה את הסיכון להתקף לב ביחס למצב שלא עוסקים בספורט כלל ?
האם פעילות ספורט רגילה ולא תחרותית מקטינה את הסיכון ?
פעילות ספורטיבית תחרותית לא מומלצת. פעילות גופנית מתונה על בסיס של 3-5 פעמים בשבוע מומלצת מאד. ראה במאמר https://www.heartcare.org.il/?Itemid=284
כלומר - פעילות ספורטיבית תחרותית מגדילה את הסיכוי להתקף לב?
למי שיש טרשת עורקים פעילות תחרותית לא מומלצת כי יש סיכון בין היתר להתקף לב. לכל האחרים שאין להם טרשת עורקים פעילות תחרותית לא מגדילה סיכון להתקף לב אבל באופן כללי אינה מוסיפה בריאות.
לפרופ' דוד רוט השלום והברכה.
באופן מופשט כפי שאנו נוהגים להבדיל בצנרת ביתית שזקוקה לתחזוקה ומנקים אותה עם חומרים ממיסי שומנים וכ"ב
מדוע לא לבצע בחולים או אנשים בריאים אולם בעלי היסטוריה לבבית אותו סוג של טיפול מניעתי כלומר צינתור ובדיקת כל נתיבי ההולכה וההיווצרות כלי הדם.
חוץ מכך ישנם חומרים "פותחי סתימות" ומדללי שומנים מדוע לא לקבל אותם כאמצעי מניעה מראש...?
חומרים ״פותחי סתימות״ המשמשים לפתיחת סתימות בצינורות הם בסיסים או חומצות חזקות. אם נשתמש בהם כדי לפתוח סתימה בעורק של אדם הם ימיסו לא רק את הסתימה אלא את כל העורק והרקמה הסובבת אותו, כך שהנזק יהיה ענק ללא כל תועלת. בכל זאת יש הבדל זעיר בין אנסטלטור לרופא
אני גבר בן 50 בריא, עושה ספורט כ 4 פעמים בשבוע, , הזמנתי תור לסקר מנהלים, האם רצוי בנוסף לעשות צינטור וירטואלי או מיפוי לב, כדי לדעת אם יש לי חסימות בכלי הדם בלב. מה משני הבדיקות עדיפה ?
מודה לך מאוד על תשובתך
תמיר
במידה ואתה פעיל גופנית בספורט אירובי מספר פעמים בשבוע וחש בטוב אין צורך בצנתור וירטואלי או מיפוי לב אלא בסקר שיגלה האם יש גורמי סיכון (לחץ דם כולסטרול סוכרת) ואם יש לטפל בהם ביעילות.
באופן כללי לכל בדיקה יתרונות וחסרונות ואין עדיפות מוחלטת של אחת על השניה.
הצרות של 24% אינה גורמת להפרעה בזרימת דם לכן אם הצנתור הוירטואלי באיכות טובה אין צורך במיפוי לב במצב זה.